循證醫學的概念

        循證醫學概念是從二十世紀九十年帶來在臨床醫學領域內迅速發展起來的一門新興學科,是一門遵循科學證據的醫學,其核心思想是“任何醫療衛生方案、決策的確定都應遵循客觀的臨床科學研究產生的最佳證據”,從而制訂出科學的預防對策和措施,達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。

        循證醫學的主要創始人、國際著名臨床流行病學家DavidSackett曾 將循證醫學定義為:“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究證據來確定患者治療措施”。根據這一定義,循證醫學要求臨床醫師認真、明確和合理應用現有最好的證據來決定具體病人的醫療處理,作出準確的診斷,選擇最佳的治療方法,爭取最好的效果和預后。最近,Sackett教授本人修正了循證醫學的定義,使之更為全面,更令人信服。循證醫學的最新定義為:“慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據,同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗,考慮患者的價值觀和意愿,完美地將三者結合在一起,制定出具體的治療方案”。顯然,現代循證醫學要求臨床醫師既要努力尋找和獲取最佳的研究證據,又要結合個人的專業知識包括疾病發生和演變的病理生理學理論以及個人的臨床工作經驗,結合他人(包括專家)的意見和研究結果;既要遵循醫療實踐的規律和需要,又要根據“病人至上”的原則,尊重患者的個人意愿和實際可能性,爾后再作出診斷和治療上的決策。

核心思想         循證醫學的核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合。臨床證據主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial,RCT)和系統性評價(systematic review)或薈萃分析(meta-analysis)。

基本特征         1.將最佳臨床證據、熟練的臨床經驗和患者的具體情況這三大要素 緊密結合在一起尋找和收集最佳臨床證據旨在得到更敏感和更可靠的診斷方法,更有效和更安全的治療方 案,力爭使患者獲得最佳治療結果。掌握熟練的臨床經驗旨在能夠識別和采用那些最好的證據,能夠迅速對患者狀況作出準確和恰當的分析與評價。考慮到患者的具體情況,要求根據患者對疾病的擔心程度、對治療方法的期望程度,設身處地地為患者著想,并真誠地尊重患者自己的選擇。只有將這三大要素密切結合,臨床醫師和患者才能在醫療上取得共識,相互理解,互相信任,從而達到最佳的治療效果。

        2.重視確鑿的臨床證據 這是和傳統醫學截然不同的。傳統醫學主要根據個人的臨床經驗,遵從上級或高年資醫師的意見,參考來自教科書和醫學刊物的資料等為患者制定治療方案。顯然,傳統醫學處理患者的最主要的依據是個人或他人的實踐經驗。

主要區別        傳統醫學并非不重視證據,更不是反對尋找證據。實際上傳統醫學十分強調臨床實踐的重要性,強調在實踐中善于尋找證據,善于分析證據和善于根據這些證據解決臨床實際問題。但傳統醫學強調的證據和循證醫學所依據的證據并非一回事。在傳統醫學的模式下醫師詳細詢問病史、系統作體檢,進行各種實驗室檢查,力求從中找到有用的證據——陽性發現;醫師試驗性地應用治療藥物,觀察病情的變化,藥物的各種反應,從而獲取評價治療方法是否有效,是否可行的證據。利用這些證據,臨床醫師可以評估自己的處理是否恰當。如果效果不理想,則不斷修正自己的處理方案。在實踐中臨床醫師從正反兩方面的經歷中逐漸積累起臨床經驗,掌握了臨床處理各種狀況的方法和能力。這種實踐仍然應該受到鼓勵,這種個人的經驗仍然值得重視,但此種實踐存在局限性,不可能滿足現在的臨床活動的需求,因為它所反映的往往只是個人或少數人的臨床活動,容易造成偏差,以偏概全。一些新的藥物或治療方法由于不為臨床醫師所了解而得不到應用;一些無效或有害的治療方法,由于長期應用已成習慣,或從理論上、動物實驗結果推斷可能有效而繼續被采用。例如二氫吡啶類鈣通道阻滯劑仍在一些基層醫療單位中用來治療慢性充血性心力衰竭,因為在理論上該藥擴張動脈和靜脈的作用,有助于減輕心臟的前后負荷,改善血流動力學狀況;臨床實踐和動物實驗也證實,此種作用的確可以產生有益的短期效應。但長期臨床研究表明,這類藥物會增加病死率,不宜作為慢性心力衰竭的基本治療。 理論上可能有效或動物實驗中提示有效的治療方法并不必定也會在臨床上產生有益的治療效果。同樣是上面提到的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑用于治療急性心肌梗死患者,不但理論上是恰當的,因為此類藥可擴張冠狀動脈,改善心肌的灌注狀態,對缺血或損傷的心肌有益;而且動物實驗中也證實實驗性心肌梗死動物的狀況可獲改善,甚至可減少死亡率。但在臨床試驗中已充分證實,急性心肌梗死后應用這類藥物反而增加病死率。因此,一種治療方法的實際療效,必須經過隨機對照臨床試驗的驗證,僅僅根據個人或少數人的臨床經驗和證據,是不夠的。

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